חשש רמיה בהחזר מקופת חולים - שאלה למעשה

[הצעיר]

מעשה במבוטח בקופת חולים שקיבל אישור מהקופה לטיפולים פרא רפואיים במכון חיצוני. בעיר מגוריו יש שני מכונים שעושים את סדרת הטיפולים הנ"ל אלא שרק לאחד מהם היה הסכם החזרים עם קופת החולים.
המבוטח פנה למכון הראשון שיש לו הסדר עם קופת החולים אך נאמר לו שאין תורים פנויים כלל במכון בתקופה הקרובה. הלך המבוטח למכון השני ושם אמרו לו שהם במשא ומתן עם קופת החולים הנ"ל ויש כבר הסכמה עקרונית לחתימה על הסכם ורק יש כל מיני עיכובים בירוקרטיים (וכך טען גם איש פניות הציבור של הקופת חולים שהחתימה על ההסכם קרובה ויש הסכמה עקרונית ואוחזים בישורת האחרונה).
כיון שהטיפולים היו דחופים הציע לו מנהל המכון השני שיעשה אצלו את הטיפולים ואחרי שייחתם ההסכם עם קופת החולים הוא ירשום לו ביקורים פיקטיביים וכך יוכל לקבל את ההחזר, וכך אכן עשו במשך כמה חודשים.

לאחר כמה חודשים נחתם ההסכם עם קופת החולים, אך כעת התחיל ליבו של המבוטח לנקוף אולי יש ברישום הביקורים הפיקטיביים מעין רמיה וגניבה מקופת החולים, אך מאידך גיסא יש סברא שהקופת חולים הרי חייבת לממן לו את הטיפולים לפי הביטוח שלו והרי אם היה תורים פנויים בקופה הראשונה הרי היה מקבל החזר מלא מהקופה ונמצא שבעצם הקופה חייבת לו על הטיפולים האלו.

זה שאלה למעשה ואשמח לחוו"ד החשובה
תודה

[אוצר החכמה]

רק כמו שהוזכר כבר קודם. כאן זה מקום לדיון בשאלות וגם בשאלה כזאת אבל אין בפורום הזה בשום צד של פסיקה למעשה.

[הצעיר]

כמובן

[אוהב אוצר]

אם הקופה אמורה לשלם בכל מצב, א"כ מדוע לא? מה ההו"א לאסור כאן? [במיוחד אחר מעשה]

[בברכה המשולשת]

מניסיון- כך גם המנהג בכל כה"ג (וכך מייעצים לפעמים אפילו פקידים של הקופות)

[הצעיר]

אם הקופה אמורה לשלם בכל מצב, א"כ מדוע לא? מה ההו"א לאסור כאן? [במיוחד אחר מעשה]

מה הינך מתכוין לאחר מעשה? רק עכשיו קיבל המכון את אישור הקופה ועכשיו רוצה המבוטח לרשום את הביקורים הפיקטיביים.
הסברא להתיר היא שהקופה הייתה חייבת לו את זה והוא לא אשם שלא היה תורים במכון שיש לו הסכם עם הקופה.
הסברא לאסור היא שהקופה יכולה להגיד שזה שלא היה אז תורים זה רווח שלהם ואין להם מחויבות שיהיה תורים במכון.

[בברכה המשולשת]

הקופה מקבלת כסף מהמבוטחים ומתחייבת לתת להם טיפולים. זה ההסכם ביניהם.
זה לא כמו עסק רגיל ששייך לומר "רווח שלהם"

[איש רגיל]

רק לשם הבהירות, הקופה זה אני ואתה, הקופה עצמה היא מלכ"ר, כך שכל כסף שילקח ממנה נלקח למעשה משאר המבוטחים. כמובן שאם הדבר מותר, אין בכך שום בעיה, אך אם הדבר אסור, הרי זה גניבה משאר המבוטחים.

[בברכה המשולשת]

לקופה יש הסכם מול כל מבוטח, ויש לה חיוב עצמי נפרד מול כל מבוטח. לפיכך, אפילו מי שגונב מהקופה לא ייחשב כגונב ממבוטחים אחרים (זה אמנם איסור גזל אך לא כגזל מכל מבוטח אחר).
ק"ו כאן- שהוא זכאי לקבל את הכסף הזה מהקופה

[מרן המשגיח]

אם הקופה עצמה מסכימה לזה (אפילו לאחר מעשה או מתחת לשולחן) זה עניין אחר.
אבל בלי זה אינני מבין מה ההו"א שיהיה מותר הקופה לא חייבת כסף לאף אחד אלא טיפולים או החזרים. הא למה זה דומה לאחד שקיבל אישור לאיזו תרופה אך החליט משום מה שאיננו רוצה לקחתה האם יש צד שמותר לו להוציא עליה חשבונית פיקטיבית כדי לקבל כסף מהקופה?

[בברכה המשולשת]

כאן הוא כן רוצה את הטיפול וגם מקבל אותו.

[קולמוס הסופר]

אם הקופה עצמה מסכימה לזה (אפילו לאחר מעשה או מתחת לשולחן) זה עניין אחר.
אבל בלי זה אינני מבין מה ההו"א שיהיה מותר הקופה לא חייבת כסף לאף אחד אלא טיפולים או החזרים. הא למה זה דומה לאחד שקיבל אישור לאיזו תרופה אך החליט משום מה שאיננו רוצה לקחתה האם יש צד שמותר לו להוציא עליה חשבונית פיקטיבית כדי לקבל כסף מהקופה?

בס"ד
אתה צודק במקרה שלך, כי הקופה מממנת טיפול מסוים, ואינה מעניקה נדבות סתם.
אבל כשאכן עשה את הטיפול הדין שונה וכמו שכתב הרב בברכה, כי הקופה עפ"י הסכם הביטוח אמורה לשלם לו את הטיפול הספציפי, ובעיקרון מותר לו לעשות את הטיפול בכל מרפאה ולקבל החזר, אלא שמטעמי נוחות הקופה הגבילה את החזריה רק למרפאות איתן יש לה שיתוף פעולה. לכן כשעשה למעשה את הטיפול, אלא שהייתה בעיה טכנית מצד הקופה בתחילת הטיפול שהסתדרה אח"כ, כמעט ואין צד שאסור לו לקחת את ההחזר.

[תורה תמימה]

אם הקופה עצמה מסכימה לזה (אפילו לאחר מעשה או מתחת לשולחן) זה עניין אחר.
אבל בלי זה אינני מבין מה ההו"א שיהיה מותר הקופה לא חייבת כסף לאף אחד אלא טיפולים או החזרים. הא למה זה דומה לאחד שקיבל אישור לאיזו תרופה אך החליט משום מה שאיננו רוצה לקחתה האם יש צד שמותר לו להוציא עליה חשבונית פיקטיבית כדי לקבל כסף מהקופה?

בס"ד
אתה צודק במקרה שלך, כי הקופה מממנת טיפול מסוים, ואינה מעניקה נדבות סתם.
אבל כשאכן עשה את הטיפול הדין שונה וכמו שכתב הרב בברכה, כי הקופה עפ"י הסכם הביטוח אמורה לשלם לו את הטיפול הספציפי, בעיקרון מותר לו לעשות את הטיפול בכל מרפאה ולקבל החזר, אלא שמטעמי נוחות הקופה הגבילה את החזריה רק למרפאות איתן יש לה שיתוף פעולה. לכן כשעשה למעשה את הטיפול, אלא שהייתה בעיה טכנית מצד הקופה בתחילת הטיפול שהסתדרה אח"כ, כמעט ואין צד שאסור לו לקחת את ההחזר.

מנין לכ"ת העקרון הזה?
ומנין שלאחר שהחלטתי (מתוך דעת תורה?) כי החלטת הקופה היא מטעמי נוחות, זה מתיר לי לגבות מהם מה שהם לא הרשו לי?
ומה מחייב את הקופה לשלם לי עבור טיפול שעשיתי במכון שהקופה לא התקשרה עמו, כשידוע לי שאין הקופה ממנת את מי שאינו בהסכם עמה?

[בברכה המשולשת]

לפי הנתונים שבשאלה בזמן שעשה את הטיפולים במכון נאמר ו מהקופה שהם בתהליכי הסדרה מול המכון.
(ובנוסף, יש להעיר כי דרכן של הקופות להטיל כל מיני מכשולים בנושאים אלו כדי להתחמק מהמוטל עליהן על-פי ההסכם עם המבוטח)

[הצעיר]

לפי הנתונים שבשאלה בזמן שעשה את הטיפולים במכון נאמר לו מהקופה שהם בתהליכי הסדרה מול המכון.

נכון מאוד. ואף מעבר לכך, במקרה שלנו ה'איש קשרי לקוחות' של הקופה אמר במפורש "תתחילו את הטיפול שם כי המכון כבר עבר את האישור העקרוני של הקופה ואנחנו אוטוטו חותמים איתם" ורק למעשה היו אח"כ כמה חודשים של סחבת מיותרת עד שחתמו בפועל (כגון שביקשו תעודות יושר של כל המטפלים במכון וכדו').

[היא שיחתי]

צריך לדעת מה הסמכות של האיש קשרי לקוחות

אבל על פניו נשמע גזל גמור
הוא גוזל מהקופה, לקופה היה הסדר והסכימה רק למכון אחד, רישום פיקטיבי הוא גזל גמור, מה הסברות בטן הללו? הקופה לא חייבת לו טיפול הקופה חייבת לו מימון של טיפול במכון מסויים, ולא מימון במקום אחר
הפיתרון הוא פשוט
לשאול את הקופה (מישהו מוסמך, מנהל הסניף וכדומה) בצורה אנונימית אם הוא מרשה, אם מאשר, הרי מותר זה בסמכותו, אם לא מאשר זה גזל גמור

[איש רגיל]

צריך לדעת מה הסמכות של האיש קשרי לקוחות

אבל על פניו נשמע גזל גמור
הוא גוזל מהקופה, לקופה היה הסדר והסכימה רק למכון אחד, רישום פיקטיבי הוא גזל גמור, מה הסברות בטן הללו? הקופה לא חייבת לו טיפול הקופה חייבת לו מימון של טיפול במכון מסויים, ולא מימון במקום אחר
הפיתרון הוא פשוט
לשאול את הקופה (מישהו מוסמך, מנהל הסניף וכדומה) בצורה אנונימית אם הוא מרשה, אם מאשר, הרי מותר זה בסמכותו, אם לא מאשר זה גזל גמור

למה בצורה אנונימית.
חוץ ממה שאין סיכוי שהוא ירשה דברים הנמצאים בשטח האפור אם ישאלוהו בצורה אנונימית.

[הצעיר]

צריך לדעת מה הסמכות של האיש קשרי לקוחות

אבל על פניו נשמע גזל גמור
הוא גוזל מהקופה, לקופה היה הסדר והסכימה רק למכון אחד, רישום פיקטיבי הוא גזל גמור, מה הסברות בטן הללו? הקופה לא חייבת לו טיפול הקופה חייבת לו מימון של טיפול במכון מסויים, ולא מימון במקום אחר
הפיתרון הוא פשוט
לשאול את הקופה (מישהו מוסמך, מנהל הסניף וכדומה) בצורה אנונימית אם הוא מרשה, אם מאשר, הרי מותר זה בסמכותו, אם לא מאשר זה גזל גמור

שאלתי היום דיין חשוב את השאלה והוא התיר.

[קולמוס הסופר]

בס"ד
התקיפו כאן על דעת תורה ועל סברות כרס.
רק אציין שלפני שכתבתי את הודעתי שאלתי שני דיינים שליט"א, אחד מביה"ד הישר והטוב ואחד מביה"ד נתיבות חיים, ושניהם ענו לי בפשיטות כמו שכתבתי אח"כ.

ולגופו של עניין: הקופה לא 'מתווכת' ואינה סוכנת של מכון זה או אחר, המבוטח משלם להם בכדי שיממנו לו טיפול לכשיצטרך, והם חייבים לממן לו טיפול כזה, ובעצם אין כאן שום עניין באיזה מכון הוא מטופל, כך זה בביטוח בריאות וכך זה בכל ביטוח, חברת הביטוח מבטחת את המבוטח בהוצאות הפגיעה, בכל דרך שיבחר לתקן את הפגיעה, זהו גדר ההתחייבות שלהם - לכסות את הוצאות התיקון, בגדר ההתחייבות לא כלול ואין עניין בזהות המתקן.
אלא שכמובן חברת הביטוח יכולה להגביל את חיוביה בזה שהמבוטח יטופל במכון שהיא מקושרת אתו, אבל מכיון שההגבלה הזאת אינה קשורה למהות ההתחייבות של הקופה, אלא היא נובעת מאינטרסים צדדיים של חברת הביטוח, אזי במקום שבסוף יש אומדנא ברורה שקוימו האינטרסים של החברה, ואין לה מניעה בעצם לממן את הטיפול שנעשה ע"י המכון הזה, ניתן להביא את הקופה לשלם את הביטוח.
(אם הייתה עוברת תקופה ניכרת בין הטיפול להסכם, היה ניתן לחשוב, שמקודם המכון לא עמד ברף הדרישות המקצועיות של הקופה, ובמקרה כזה פשוט שאסור להוציא כסף מהקופה, אבל במקרה שלנו הרי המכון והקופה היו כל הזמן בתהליכי התקשרות, וא"כ פשוט שמה שמקודם החברה לא הסכימה לממן את הטיפולים של המכון היא מסיבה צדדית, או נוחות או כלכלית, וא"כ עכשיו שכבר הסכימו ביניהם, ולקופה אין בעיה בעצם עם הטיפול במכון, לכאו' פשוט שטיפול כזה נכלל בהתחייבות שלהם.)

כמובן שמותר לכל אחד לחלוק. ואין הדברים הלכה למעשה אלא לעיוני בעלמא.

[תורה תמימה]

צריך לדעת מה הסמכות של האיש קשרי לקוחות

מענין לענין יורשה נא לי להעלות שאלה נוספת, מה סמכותו של כל מי שמופקד על מתן תשובות לציבור, בכל נותני השרותים למיניהם קופ"ח תחבורה ציבורית חברות טלפון וכו', האם בכל תשובה שלו עלי לחשוב שאין לו סמכות ועלי לחפש את המנהלים.

[איש רגיל]

צריך לדעת מה הסמכות של האיש קשרי לקוחות

מענין לענין יורשה נא לי להעלות שאלה נוספת, מה סמכותו של כל מי שמופקד על מתן תשובות לציבור, בכל נותני השרותים למיניהם קופ"ח תחבורה ציבורית חברות טלפון וכו', האם בכל תשובה שלו עלי לחשוב שאין לו סמכות ועלי לחפש את המנהלים.

מתאמרא בבי מדרשא בשם החזו"א, שמי שהחברה/הקופה העמידה בכדי שיטפל בענייני, הוא מוסמך לכל דבר, אחרת היו מעמידים מולי את המנהל.

[ארי במסתרים]

צריך לדעת מה הסמכות של האיש קשרי לקוחות

מענין לענין יורשה נא לי להעלות שאלה נוספת, מה סמכותו של כל מי שמופקד על מתן תשובות לציבור, בכל נותני השרותים למיניהם קופ"ח תחבורה ציבורית חברות טלפון וכו', האם בכל תשובה שלו עלי לחשוב שאין לו סמכות ועלי לחפש את המנהלים.

מתאמרא בבי מדרשא בשם החזו"א, שמי שהחברה/הקופה העמידה בכדי שיטפל בענייני, הוא מוסמך לכל דבר, אחרת היו מעמידים מולי את המנהל.

לכאו' זה פשוט כך במקרים רגילים
השאלה היא מה הדין במקרה שברור לי שהמוקדן סתם ממציא מעצמו ואין לו סמכות לענות על זה האם גם אז אני יכול לומר שזה בעיית המעסיק שלו ולסמוך על זה או לא?
אין לי דוגמא כרגע אבל זה דברים די מצויים.

[זנב לשועלים]

השאלה היא מה הדין במקרה שברור לי שהמוקדן סתם ממציא מעצמו ואין לו סמכות לענות על זה האם גם אז אני יכול לומר שזה בעיית המעסיק שלו ולסמוך על זה או לא?
אין לי דוגמא כרגע אבל זה דברים די מצויים.

בדרך כלל מקומות גדולים לוקחים על עצמם את האחריות גם במקרה שהמוקדן שלהם המציא מעצמו.

[בברכה המשולשת]

ובד"כ מוקדן לא ימציא מעצמו כי הוא עלול להיות מפוטר בשל כך